Registratieformulier CBR Eigen Verklaring

Alle velden/vragen dienen ingevuld/beantwoord te worden.

Achternaam:	*
Eerste voornaam:	*
Voorletters:	*
E-mail:	*
BSN-nummer:	*
Geboortedatum:	*
Adres:	*
Postcode:	*
Plaats:	*
Beantwoord onderstaande vragen met JA of NEE.
1. Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?			Nee    Ja
2. Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?			Nee    Ja
3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?			Nee    Ja
4. Maakt u misbruik of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder beandeling geweest?			Nee    Ja
5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziektes als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekteof hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?			Nee    Ja
6. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?			Nee    Ja
7. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?			Nee    Ja
8a. Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruikt maakt van een bril of contactlenzen?			Nee    Ja
8b. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?			Nee    Ja
9. Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressive middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?			Nee    Ja
10. Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?			Nee    Ja
Als één of meer van bovenstaande vragen met "JA" dient te worden beantwoordmoet de aanvrager, door bemiddeling van de rijschool, een nieuw, schoon formulier "Eigen Verklaring" invullen en de daarop gegeven aanwijzingen volgen. Het opzettelijk doen van onjuiste opgaven is strafbaar ingevolge artikel 114 van de Wegenverkeerswet 1994. Ondergetekende verklaart bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord.
Datum: Handtekening:
* Verplichte velden